Cabinet du Dr Carine HAYAT

Chirurgien-Dentiste à PARIS

60 Boulevard Saint-Marcel - 75005 PARIS

01 43 31 88 59

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Si oui, depuis quand ?
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Le patient présente-t-il ou a présenté un(e) ou des (si oui cochez et précisez)















Le patient est-il sujet aux problèmes ORL ?

autres
Le patient a-t-il été opéré des
A quelle date ?
Le patient grince-t-il des dents ?
Le patient est-il tombé sur les dents ?
A quel âge ?
Quelles ont été les conséquences ?
Le patient a-t-il subi un traumatisme facial ?
Le patient prend il actuellement des médicaments ?
Si oui précisez
Renseignements que vous jugez utiles
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