Questionnaire médical

À compléter avant votre première consultation

Ce questionnaire nous permet de préparer votre examen et de vous consacrer entièrement pendant notre échange. Merci de le compléter avec soin.

Votre enfant est-il suivi par l'un ou plusieurs de ces professionnels ? Si oui, merci d'indiquer leurs coordonnées — nous leur adresserons le compte rendu de la consultation avec votre accord.