Questionnaire médical

À compléter avant votre première consultation

Ce questionnaire nous permet de préparer votre examen et de vous consacrer entièrement pendant notre échange. Merci de le compléter avec soin.

Votre enfant est-il suivi par l'un ou plusieurs de ces professionnels ? Si oui, merci d'indiquer leurs coordonnées — nous leur adresserons le compte rendu de la consultation avec votre accord.

Je soussigné(e), titulaire de l'autorité parentale / représentant légal de l'enfant ci-dessous désigné, certifie exacts les renseignements portés sur ce questionnaire médical et n'avoir omis aucune information concernant son état de santé. Je m'engage à informer le praticien de toute modification de son état de santé, de ses traitements ou de tout élément susceptible d'influencer sa prise en charge. Je reconnais avoir été informé(e) que toute omission ou déclaration inexacte pourrait compromettre la qualité et la sécurité des soins qui lui seront dispensés. Les informations recueillies sont nécessaires à sa prise en charge médicale et sont traitées dans le respect du secret professionnel et de la réglementation relative à la protection des données personnelles.